Werkgeversverklaring

(A.u.b. alleen dit standaardmodel gebruiken!) | | |
|           |                              |.....................................| |Gegevens   |Naam werkgever:               |.....................................| |werkgever  |                              |...........                          | |           |Adres werkgever:              |.....................................| |           |                              |.....................................| |           |                              |...........                          | |           |Postcode en woonplaats:       |_ _ _ _   _ _                        | |           |                              |.....................................| |           |                              |...............................      | |           |                              |( man                ( vrouw         | |Gegevens   |Naam werknemer:               |.....................................| |werknemer  |                              |.....................................| |           |                              |...........                          | |           |Adres werknemer:              |.....................................| |           |                              |.....................................| |           |                              |............                         | |           |Postcode en woonplaats:       |_ _ _ _   _ _                        | |           |                              |.....................................| |           |                              |..............................       | |           |Geboortedatum:                |.....................................| |           |                              |.....................................| |           |                              |...........                          | |           |In dienst sinds:              |.....................................| |           |                              |..........................  (dag,    | |           |                              |maand, jaar)                         | |           |Functie:                      |.....................................| |           |                              |.....................................| |           |                              |...........                          | |Aard van   |De werknemer heeft:           |( een arbeidsovereenkomst voor       | |het        |                              |onbepaalde tijd of is                | |dienstverba|                              |aangesteld in vaste dienst           | |nd         |                              |( een arbeidsovereenkomst voor       | |           |                              |bepaalde tijd of is                  | |           |                              |aangesteld in tijdelijke dienst tot  | |           |                              |.....................................| |           |                              |...                                  | |           |                              |( inkomen uit een flexibele          | |           |                              |arbeidsrelatie nl.:                  | |           |                              |.................................    | |           |                              |(bijv. uitzend-, inval- of           | |           |                              |oproepkracht)                        | |           |Is er sprake van een          |( nee                 ( ja           | |           |proeftijd?                    |Zo ja, is de proeftijd verstreken?   | |           |                              |( nee              ( ja              | |           |Zijn er voornemens het        |( nee                 ( ja           | |           |dienstverband binnenkort te   |.....................................| |           |beëindigen? Zo ja, toelichting|.....................................| |           |                              |...........                          | |           |Directeur / aandeelhouder     |( nee                 ( ja           | |Verklaring |Bij gelijkblijvend            |( nee                 ( ja           | |voortzettin|functioneren en ongewijzigde  |.....................................| |g          |bedrijfsomstandigheden wordt  |.....................................| |dienstverba|de arbeidsovereenkomst voor   |...........                          | |nd (indien |bepaalde tijd bij beëindiging |(extra handtekening en firmastempel) | |van        |daarvan opgevolgd door een    |                                     | |toepassing)|arbeidsovereenkomst voor      |Naam ondertekenaar:                  | |           |onbepaalde tijd:              |.....................................| |           |                              |..................                   | |Inkomen    |1. Bruto jaarsalaris1         |E                                    | |           |2. Vakantietoeslag2           |.....................................| |           |3. Onregelmatigheidstoeslag   |....... (basissalaris excl. overwerk | |           |4. Vaste3 13e maand           |e.d.)                                | |           |5. Provisie4                  |E                                    | |           |6. Vaste3 eindejaars uitkering|.....................................| |           |                              |.......                              | |           |7. Overwerk4                  |E                                    | |           |8.                            |.....................................| |           |..............................|.......                              | |           |.....................         |E                                    | |           |                              |.....................................| |           |Totaal per jaar               |.......                              | |           |                              |E                                    | |           |                              |.....................................| |           |                              |.......                              | |           |                              |E                                    | |           |                              |.....................................| |           |                              |.......                              | |           |                              |E                                    | |           |                              |.....................................| |           |                              |.......                              | |           |                              |E                                    | |           |                              |.....................................| |           |                              |.......    +                         | |           |                              |                                     | |           |                              |E                                    | |           |                              |.....................................| |           |                              |.......                              | |Leningen/  |Is door u een onderhandse     |( nee                 ( ja,          | |Loonbeslag |lening aan de werknemer       |ingangsdatum                         | |           |verstrekt?                    |.....................................| |           |                              |.                                    | |           |Is op het loon van de         |hoofdsom E ......................    | |           |werknemer loonbeslag gelegd?  |looptijd ............   jaarlast E   | |           |                              |............                         | |           |                              |                                     | |           |                              |( nee                 ( ja, tot..    | |           |                              |............... E .................  | |           |                              |per maand                            | |Het bruto jaarsalaris van het gebruikelijke aantal werkweken in de bedrijfstak. | |Bij vakantiebonnen: 100% van de waarde van de vakantiebonnen.                   | |Onder vast wordt verstaan: in de arbeidsovereenkomst vastgelegde                | |onvoorwaardelijke inkomensbestanddelen.                                         | |Indien structureel sprake is van onregelmatigheidstoeslag, provisieregeling     | |en/of overwerk: het bedrag over de laatste 12 maanden.                          | |Ondergetekende verklaart namens de        |Getekend te                          | |werkgever                                 |...............................      | |dat alle gegevens naar waarheid zijn      |d.d...............................   | |ingevuld.                                 |                                     | |                                          |Handtekening                         | |Naam ondertekenaar:                       |en firmastempel:                     | 
|..........................................|.....................................| |............                              |..........................           | |                                          |                                     | |Voor eventuele verificatie kan contact    |Naam:                                | |worden opgenomen met:                     |.....................................| |                                          |.. Tel:                              | |                                          |..............................       |